FORMULIR DATA PASIEN

FORMULIR DATA PRIBADI PASIEN

Nama :...................................................................
Alamat ( r ) :...................................................................
............................................................................
( k ) :...................................................................
............................................................................
No.Telp / Fax :...................................................................
Cell phone :...................................................................
Alamat e-mail :...................................................................
Tanggal lahir :...................................................................
Agama :...................................................................
Pekerjaan :...................................................................
Pendidikan :...................................................................
TB / BB :...................................................................
Paket diet yang diambil ( lihat daftar dan harga paket )
........................................................................................................
Lama paket ………………….......…………….....(……) hari
Jenis makanan yang menyebabkan alergi:
1. …………………….….…….......……………..………..
2. …………………….….…….......……………..………..
3. …………………….….…….......……………..………..

Catatan khusus:
1. …………………….….…….......……………..………..
2. …………………….….…….......……………..………..

Dokumen/copy yang diberikan ke Prima Diet Catering :
1. Hasil cek laboratorium.
2. Preskripsi diet dari dokter/dokter ahli gizi/nutrician/therapis............................................
3. Lainnya...................................................................

Data Pemesanan:
1. Tanggal mulai :..........................s/d…....................
2. Tanggal libur :.........................s/d….....................
Ket libur (hari) :……....……………….....................
3. Diantar ke alamat ( r/k/lain2 )*............................. no.telp :.........................., fax :….............................
4. Biaya antar (sesuai keterangan via telp) :
Rp. ………………………..........................................
5. Tanggal dan cara pembayaran :…….....................
Catatan :
*Ahli Madya Gizi ( AMG ) yang bertanggung jawab :
........................................................................................................
No Tlp AMG :......................................................................



LEMBAR PERSETUJUAN
( WAJIB DIBACA OLEH PASIEN / PEMESAN )


1. Akan melakukan pembayaran lunas dimuka melalui transfer bank ke NOREK BCA 6270094455 atas nama PENI HEDI BDN PRIMADIETCATERING atau cash saat catering pertama kali diantar. (Bukti transfer dilampirkan).

2. Pemesanan catering untuk pertama kali paling lambat dilakukan selambat-lambatnya 1 (satu) hari sebelumnya selambatnya jam 15.00 WIB

3. Jika belum melakukan pembayaran pada hari ke 3 (tiga) maka catering selanjutnya tidak dapat kami kirim. Dan bila setelah itu pembayaran telah dilakukan, maka catering akan dikirim kembali

4. Bila akan meneruskan paket catering, mohon efax kan / berikan formulir pemesanan baru ke kurir minimal 2 (dua) hari sebelumnya paket catering berakhir. Atau menginformasikan langsung via telpon.

5. Jika tidak mengembalikan formulir pemesanan atau tidak memberitahukan via telpon, maka kami anggap tidak meneruskan paket catering.

6. Pembatalan pengiriman/pengambilan catering berlaku apabila ada pemberitahuan 1 (satu) hari sebelumnya selambatnya jam 14.00 WIB.

7. Pembatalan pengiriman/pengambilan dengan atau tanpa pemberitahuan pada hari yang sama tidak diperkenankan, dan akan tetap diperhitungkan sebagai pengiriman / pengambilan.

8. Form data pasien wajib dimiliki oleh Prima Diet Catering dan Pasien / Pemesan .

9. Seluruh pasien wajib membaca lembar persetujuan.

10. Dengan menandatangani form data pasien dan lembar persetujuan, maka pasien/pemesan dianggap telah sepakat dan menyetujui seluruh isinya untuk selanjutnya masing–masing pihak dapat melaksanakannya dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta, ……………….....................20__

Pemesan/Pasien Prima Diet Catering




(…………………. ) (…………………….. )